第4回全国源流シンポジウムin高津川大会参加申込書
　　　（平成15年9月12日、13、14日）

送付先：　ＦＡＸ　０８５６−２４−８６６１　または、E-mail : andante@iwami.or.jp まで　
申込締め切り：８月２５日

参加申込みを希望される方は、お手数ですがこのページをプリントしていただき、
必要項目にご記入後、ＦＡＸまたはmailにて送信してください。

また、「参加申込書」ファイルをこちからダウンロードできます　→→→　参加申込書（ワードファイル）

申込者(代表者)
ふりがな
氏名		 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　団体名等
住所 〒
連絡先 TEL（自宅、職場）　　　　　　　　　　　　　　　　FAX（自宅、職場）
E- mail

参加者リスト
NO.

ふりがな
参加者氏名

年齢

性別

12日
前夜祭
(○×）

12日
宿泊希望
（有無）
＊１

13日
昼食
(○×）

分科会
（第一希望）

分科会
（第二希望）

地域交流会
＊２
(○×）

13日宿泊
＊３
(○×）

14日昼食
(○×）
 備考
「利用交通機関」
例

げんりゅうたろう
源流　太郎

33

男
 ○ 有 ○ １ ３ ○ ○ ○ 飛行機（石見空港）＋バス
１
２
３
４
５
＊１　12日の宿泊は希望者に対して、匹見峡レストパーク（13日朝食付：０８５６−５６−０３４１）の斡旋を致します。
＊２　開催要項　分科会及び宿泊をご覧下さい　　＊３　13日夕食は交流会費に含まれています。