益田市の漢方薬局 能美恵壽堂薬局では生薬やエキス剤も豊富に取り揃えております。

能美恵壽堂薬局

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問診表請求

 漢方薬を服用するには、西洋医学とは異なった身体の情報を必要とします。このため当局ではご本人にご来店をお願いし、様々な細かな症状までチェックし、体質に合った漢方薬を差し上げております。
 しかし様々なご事情によりご来店頂けない方の場合、ご来店頂いた時と同様な正確さを期すため、通常「容態質問票」へのご記入をお願いいたしております。

  • 必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。
  • こちらで「問診票請求」を確認致しましたら、内容確認のためご連絡差し上げます。
    その後「容態質問票」をお送りさせて頂きます。
氏名(※必須)
フリガナ
郵便番号
ご住所(※必須)
電話番号(※必須)
FAX番号
生年月日  
年齢
性別 男  女 
------------------------------------
未婚   既婚   独身   学生
産経 有 
身長/体重 身長 cm / 体重 kg
職業(具体的に)
ご紹介者名

送付先と請求先が異なる場合には、下の欄に請求先の住所、氏名、年令、職業、電話番号をご記入ください。

氏名
フリガナ
郵便番号
ご住所
電話番号
FAX番号
年齢
職業(具体的に)

入力頂いた内容にお間違いがないかご確認の上、「送信ボタン」をクリックしてください。

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お問い合わせ
(有)能美薬品
「能美恵壽堂薬局」
住所
〒698-0041
島根県益田市高津5丁目30-17
電話
0856-22-4380
0120-35-4380
(フリーダイヤル)
営業時間
月〜水曜日
金曜日
8:20〜19:30
木曜日 8:20〜19:00
土曜日 8:20〜18:00
定休日
日曜日・祝日
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